“我有高血壓和腦卒中，今天醫生上門(mén)指導我怎么吃藥，飲食上需要注意什么，服務(wù)太貼心了！”近日，家住湘西土家族苗族自治州吉首市乾州街道西門(mén)口村患者吳阿姨的感慨，是群眾對基層家庭醫生簽約服務(wù)的認可。
今年以來(lái)，吉首市依托縣域緊密型醫共體建設，發(fā)揮醫共體總醫院牽頭、市直醫療機構參與的優(yōu)勢，創(chuàng )新設置“1+1+1”（總院+成員單位+村衛生室）家庭醫生團隊模式，推行市直醫療機構包鄉鎮（街道）、醫生包村戶(hù)簽約機制，常態(tài)化開(kāi)展入戶(hù)隨訪(fǎng)與簽約服務(wù)，提供健康管理、政策普及、慢病監管、便捷就醫等全方位健康服務(wù)。截至8月底，全市已組建家庭醫生團隊228個(gè)，團隊成員705人，其中二級醫院醫生85人。全人群簽約17.49萬(wàn)人，簽約率40.44%；重點(diǎn)人群簽約9.49萬(wàn)人，簽約率90.18%。
精準化簽約：從“廣覆蓋”到“強匹配”
簽約不是“一簽了之”，而是要讓群眾“愿簽、樂(lè )簽、簽了有用”。吉首市打破“任務(wù)式”的簽約模式，以群眾需求為導向實(shí)現精準匹配，讓健康服務(wù)真正貼合群眾“胃口”。
丹青鎮王臘村74歲的符奶奶，患有高血壓、糖尿病。過(guò)去，她對按時(shí)服藥、監測血糖血壓重視不足，病情反復，常需往返市醫院，既奔波又費錢(qián)。簽約家庭醫生團隊后，團隊長(cháng)陳醫生為她建立詳細健康檔案，定期上門(mén)隨訪(fǎng)、測血壓血糖，并根據結果及時(shí)調整用藥；團隊護士小張則耐心教她合理膳食、康復鍛煉，還教會(huì )她使用智能血壓計和血糖儀?！艾F在醫生護士常到家里來(lái)，我這血糖血壓穩定了，心里也踏實(shí)了，還省了跑路錢(qián)呢！”如今，符奶奶的病情得到有效控制，健康意識和自我管理能力也顯著(zhù)提升。
聚焦常見(jiàn)病、多發(fā)病、老年病和重大疾病防治，吉首市推動(dòng)家庭醫生簽約服務(wù)與醫防融合結合，針對不同患者提供定制化慢病管理服務(wù)，形成醫療與公共衛生互促共進(jìn)的工作機制，讓優(yōu)質(zhì)醫療資源真正“沉”到社區、“扎”進(jìn)鄉村。
精細化服務(wù)：從“坐堂等”到“上門(mén)找”
“簽約有感”，關(guān)鍵在服務(wù)的“溫度”與“效率”。吉首市創(chuàng )新服務(wù)模式，把健康服務(wù)從“醫院診室”搬到“群眾家門(mén)口”，實(shí)現從“被動(dòng)等待”到“主動(dòng)服務(wù)”的轉變。
針對行動(dòng)不便的老年人、殘疾人等特殊群體，“移動(dòng)診室”上門(mén)服務(wù)破解出行難。強虎村72歲的吳奶奶行動(dòng)不便，簽約團隊上門(mén)為她測血壓、做免費體檢、調整用藥，“不用麻煩子女，醫生直接到家，比親人還貼心”成為她的口頭禪。
丹青鎮白云村張阿姨的一通求助電話(huà)，家庭醫生團隊便迅速響應，醫護人員攜帶救助設備驅車(chē)趕赴，并將張阿姨及時(shí)轉診至衛生院接受進(jìn)一步治療?！斑@么遠的路，天又熱，一個(gè)電話(huà)就來(lái)了，真是太感謝了！”張阿姨對這份高效溫暖的服務(wù)由衷點(diǎn)贊。
吉首市醫共體暢通雙向轉診的綠色通道，為雙向轉診患者提供“一站式服務(wù)”及后續長(cháng)期健康管理、隨訪(fǎng)到戶(hù)、藥品配送到戶(hù)，真正讓優(yōu)質(zhì)資源下沉到村、延伸到戶(hù)。截至今年8月26日，醫共體內上轉患者387人，下轉90人，累計雙向轉診人次477人次。
精深化推進(jìn)：從“單點(diǎn)發(fā)力”到“多線(xiàn)聯(lián)動(dòng)”，讓服務(wù)“無(wú)縫隙”
家庭醫生簽約不是孤立環(huán)節，而是串聯(lián)日常健康服務(wù)的紐帶。吉首市高效整合義診篩查、門(mén)診接診、入戶(hù)隨訪(fǎng)等場(chǎng)景，構建起“發(fā)現-引導-簽約-服務(wù)-跟蹤”完整閉環(huán)，確保簽約服務(wù)真正落地生根、持續生效。
今年上半年以來(lái)，吉首市醫共體開(kāi)展逐鄉逐村到戶(hù)的巡回醫療活動(dòng)?？紤]到湘西地處山區、濕熱多雨，留守老人多，慢性頸肩腰腿痛、骨關(guān)節疾病高發(fā)，且老人外出就診不便，“鎮痛快車(chē)”專(zhuān)項義診專(zhuān)家團應運而生。
7月21日，“鎮痛快車(chē)”駛入太平鎮衛生院，這是繼雙塘鎮、馬頸坳鎮、矮寨鎮等單位后的第六站。由疼痛科、骨科、中醫康復科、民族醫、內科專(zhuān)家組成的醫療隊，為公衛家簽群眾中篩選出來(lái)的130名患者免費問(wèn)診、體格檢查、專(zhuān)科建檔、用藥指導，并為57人制定個(gè)性化治療方案，為20余人開(kāi)展中醫針灸、拔罐、三伏貼等特色治療，完成15臺精準疼痛日間手術(shù)。義診后，家庭醫生團隊深入村民家中提供“一對一”簽約服務(wù)。僅太平鎮的9個(gè)家庭醫生簽約團隊，近期就完成6886名慢性病患者的建檔及專(zhuān)業(yè)醫療干預。
從重點(diǎn)人群90.18%的高簽約率，到“坐等”變“上門(mén)”的服務(wù)轉型；從“1+1+1”團隊凝聚的合力，到“義診+簽約+隨訪(fǎng)”打通的閉環(huán)服務(wù)鏈，吉首市正用實(shí)際行動(dòng)，在武陵山脈深處織就一張更密、更牢的基層“健康網(wǎng)”。
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